Prawidłowa postawa a ból pleców – czy istnieje wzór dobrej sylwetki? Prawidłowa sylwetka i radzenie sobie z dolegliwościami kręgosłupa są kwestiami mocno dyskusyjnymi. Jedni szukają remedium na ból pleców w psychice, inni w postawie, jeszcze kolejni w ogóle nie wiedzą o co chodzi i przepisują jako rozwiązanie siedzący tryb życia (też byłem w szoku). Inspiracją do napisania tekstu jest obecnie panująca sytuacja w środowisku, nazwijmy to, fitnessowym, gdzie coraz częściej krytykuje się zakorzenione schematy dotyczące postawy. Jednocześnie rzadko kiedy proponuje się nowe rozwiązania. Co więcej, dyskusja jest doprowadzana do absurdów, gdzie w ruch idą argumenty typu „To badanie jest głupie, więc nie ma sensu się na nim opierać”. Często można też zauważyć silne popieranie swojej tezy na podstawie zaledwie jednej publikacji. W związku z tym chciałbym umożliwić każdemu w miarę obiektywne spojrzenie na temat i jednocześnie zrozumienie problematyki wad postaw. Na końcu teksu znajdzie się moja opinia, a na razie przedstawię o co tutaj w ogóle chodzi. Spis treści Schemat poprawnej postawy – wstęp Zacznijmy od przyjmowanych m.in. przez fizjoterapeutów, czy trenerów, założeń dotyczących bezpieczeństwa pleców. Kręgosłup składa się z krzywizn, które zapewniają mu amortyzację i chronią przed uszkodzeniami rdzeń kręgowy. Krzywizny te, które nas interesują, to – lordoza szyjna, kifoza piersiowa, lordoza lędźwiowa. Jego jednostką budującą są  kręgi oraz krążki międzykręgowe, które razem tworzą tuleję otaczającą rdzeń kręgowy. Zatracenie naturalnych łuków powoduje uszkodzenie krążków, znane powszechnie jako „wypadnięcie dysku” albo przepuklina międzykręgowa. W związku z tym wszelkie zmiany zaokrągleń pleców są uznawane za niebezpieczne. Obraz 1. -Czerwony – lordoza szyjna, Pomarańczowy – kifoza piersiowa, Zielony – lordoza lędźwiowa Obraz 3. Obraz 2. Takie też zdanie, poparte podobnymi pojęciami miało 544 fizjoterapeutów, którym przedstawiono przykładowe pozycje ciała i polecono wybrać te prawidłowe. Wyniki nie do końca się pokrywały (co już jest jakimś dowodem na brak konsensusu względem „dobrej postawy”), jednak każdy unikał ekstremów pogłębiających lub niwelujących krzywizny (1). Ważne w dzisiejszym temacie jest uświadomienie sobie, że to trend ogólno-światowy, co potwierdzają kolejne ankiety wypełniane przez fizjoterapeutów (2,3). Należy też zaznaczyć, że nie jest to ich wymysł, istnieje wiele naukowych autorytetów oraz badań, które optują bezpośrednio albo pośrednio za pojęciem „poprawnej postawy”. Nie bez powodu właśnie tego uczy się na uniwersytetach i kursach trenera personalnego. Zrozumieć ból pleców – jak działa krążek międzykręgowy Z poprzedniego podrozdziału, wiesz, że mamy krążek międzykręgowy. Uproszczając temat – jego dysfunkcje są bardzo często źródłem bólu. By lepiej to zrozumieć, przedstawmy jak się zachowuje. Krążek to nic innego jak galaretowana kulka – czyli jądro – otoczona pierścieniem włóknistym trzymającymi ją w ryzach. Taka struktura ma pod sobą oraz nad sobą cienkie blaszki graniczne i jest wciśnięta między trzony kręgów, tworząc składową kręgosłupa. Poza tym, z racji tego, że rdzeń kręgowy jest „źródłem nerwów”, to obok krążków suną połączenia nerwowe. Pamiętaj, że nerwy są jak kable z prądem – jeżeli zostają przerwane, to nie masz czucia nad jednostką do której zostały doprowadzone. W przypadku uciśnięcia czujesz ból. Zadaniem krążków jest amortyzacja oraz bycie łożyskiem, zapewniającym zakres ruchu. Z racji tego, że ta galaretowata, delikatna struktura jest wepchnięta między kościste twarde twory, a do tego na co dzień poddajesz ją ogromnym obciążeniu, to po czasie może ulec uszkodzeniom. Przykład widzisz poniżej, gdzie najprawdopodobniej przez zbyt częsty ruch zgięcia kręgosłupa „dysk wypadł” i wytworzył nacisk na rdzeń.  Dokładniej, to ucisk na brzuszną powierzchnię worka opony twardej, jednak są to szczegóły, które świadomie pomijam w tym artykule (tak samo fakt, że pod cyfrą „3” jest ogon koński). Oczywiście anatomia człowieka jest dużo dokładniejsza (chociażby nie wspominam o więzadłach, m.in. podłużnym i tylnym, mających w dyskopatii pewne znaczenie), ale chciałbym aby artykuł był jak najbardziej zjadliwy, a to wymaga uproszczeń.  Obraz 4. 1 – Trzon kręgu 2 – Krążek międzykręgowy 3 – Rdzeń kręgowy.( Strzałka czerwona zaznaczyła miejsce, gdzie krążek międzykręgowy „wychodzi” spomiędzy trzonów i uciska na rdzeń kręgowy (białe pasmo). Uszkodzenie krążka międzykręgowego – geneza Mamy kręgosłup i jego krzywizny. Naturalne łuki pozwalają na równomierne rozłożenie obciążenia, przechodzącego przez poszczególne struktury – kręgi, dyski etc. Wiemy to, ponieważ Nachemson (4) zmierzył ciśnienie i zdolność do nawodnienia się krążka w różnych pozycjach. Między innymi – leżącej, siedzącej, siedzącej z garbem, pochylającej się itd. W zależności od postawy, ciśnienie ulegało zmianie, a dysk wciągał wodę lub ją wypuszczał. Nawodnienie oraz ciśnienie są ważne dla tej struktury, zwłaszcza, że to największy beznaczyniowy twór w naszym ciele. Mówiąc prościej – cholernie trudno mu dostarczyć składniki odżywcze. Stąd też płynęła nauka, że warto zachowywać pewną – dobrą – postawę, ponieważ w ten sposób dbamy o zdrowie pleców. Warto nadmienić, że to jego odkrycie często jest przedstawiane jako dowód na szkodliwość siedzenia. Ponieważ pokazało, że ciśnienie w krążku było większe (siedząc) niż w pozycji stojącej. A ponieważ większość z nas ma pracę siedzącą, to po całym dniu dyski są odwodnione, co przyspiesza ich szeroko pojętą degenerację. Kolejnym bardzo popularnym mechanizmem, jeżeli nie głównym jest wspomniane wcześniej wypychanie krążków w stronę rdzenia kręgowego. Tak zwana przepuklina.  Obraz 5. Prezentacja graficzna wyników testu Nachemsona (4)  Można o tym poczytać w ogólnodostępnych książkach jak „Mechanika pleców” dr. Stuarta McGilla (5), ale też starych podręcznikach medycznych, jak „Ból krzyża” Artura Dziaka.(6)     Obraz 6. Mechanizm bólu krzyża. Na górze – jądra miażdżyste dysku zaczynają uciskać rdzeń kręgowy/poszczególne korzenie. Obraz dobrze pokazuje, co widzimy na rezonansach magnetycznych, m.in. tym przytoczonym wyżej. Powyżej pokazane  schematy przedstawiają etapy degeneracji krążka międzykręgowego, spowodowane przerwaniem pierścienia włóknistego. Następuje to, gdy naturalna krzywizna np. lordoza (dołek w dole pleców) zanika i pojawia się wręcz kifoza lędźwiowa (uwypuklenie kręgosłupa). W przypadku kifozy piersiowej – jest ona pożądana (to uwypuklenie), musimy jednak unikać jego pogłębienia, czyli jeszcze większego uwypuklenia. Obraz 7. Obie postawy są uważane za niepoprawne. Występuje sytuacja, gdzie krążki są wbijane w odcinek lędźwiowy Taką sytuację, mamy m.in. siedząc, gdzie odcinek lędźwiowy jest mocno podkulony (tzw butt-wink). Zwróć uwagę, jak różni się ta postawa od tej „prawidłowej” i w jakiej pozycji jest krążek. Chwilę wcześniej pisałem o Nachmesonie – teraz możesz zaobserwować, to co pokazał jego badanie. Właśnie w takim ułożeniu dysk traci wodę(47). Do tego jest wypychany w stronę kanału kręgowego. Jądro miażdżyste zaczyna się przebijać przez pierścień włóknisty, by w końcu wypaść do kanału kręgowego. Taki proces trwa latami (7), więc nawet jeżeli długo źle siedzisz, to negatywne skutki mogą dać znać po dekadzie. Jednak nie myśl, że ból poczujesz, dopiero w ostatniej fazie degeneracji, do dziś mechanizm nie jest do końca zbadany, ale często wystarczy lekkie uwypuklenie, by pojawił się dyskomfort Okej, więc podsumowując – istnieje kręgosłup, ma krzywizny chroniące nas przed kontuzjami. Mamy „poprawną postawę”, czyli zachowanie naturalnych łuków, a ich zanik/pogłębienie działa negatywnie na m.in. krążki – których dysfunkcja powoduje ból. Stąd też wniosek, że siedzenie jest główną przyczyną zepsutych pleców. Tyle w skrócie. Naukowa podstawa poprawnej postawy a ból pleców Kontrowersje związane z „poprawną postawą”: Wiele osób ma „niepoprawną pozycję”, a plecy ich nie bolą Wiele osób ma „poprawną pozycję”, a plecy ich bolą Na rezonansach magnetycznych osoby ze zmianami zwyrodnieniowymi (np. przepukliny) nie zawsze mają objawy bólowe (11) Nie ma jednoznacznych dowodów na to, że siedzenie wpływa na ból pleców (8) Rozbieżność między zdaniami fizjoterapeutów co do „poprawnej postawy” (1,2,3) Brak niezaprzeczalnych faktów, stojących za poprawną postawą (ale pewne przesłanki można zauważyć – o tym później). Nie ma bezdyskusyjnego podłoża na wiele twierdzeń fizjoterapeutów – m.in. że praca fizyczna, gdzie podnosi się ciężkie przedmioty jest środowiskiem sprzyjającym bólom pleców. (9,10) A to tylko cześć z nich – ogólnie rzecz biorąc, jest wiele kwestii do wyjaśnienia i w dalszym ciągu za mało badań, by ocenić kto ma rację. Jednak przyjrzyjmy się argumentom za oraz przeciw, bez autorytatywnego rozstrzygania. Poprawna postawa podczas siedzenia – głosy za Zacznijmy od królewskiego tematu. Dziś wszyscy siedzimy często po więcej niż 8 godzin, więc wiedząc jak działają plecy, można śmiało powiedzieć, że jest to pozycja odpowiedzialna za epidemię bólów kręgosłupa. Takie jest zdanie zwolenników „zdrowej postawy” (pamiętaj, że moja ocena będzie na końcu tekstu, teraz jedynie przedstawiam stanowiska). Jak wiadomo, gdy spędzamy czas na krześle nasze lędźwia są podwinięte. W związku z tym zaleca się korzystanie z podpórek pod dół pleców, które ułatwiają zachowanie „poprawnej postawy”. Jedno z badań sprawdziło jak zachowują się dyski, więzadła kości biodrowych i staw krzyżowo biodrowy podczas powolnego przechodzenia z lordozy lędźwiowej do kifozy lędźwiowej w pozycji siedzącej. Zauważono, że tyłopochylenie miednicy (kifoza lędźwiowa) działa niekorzystnie na badany obszar kręgosłupa L5-S1. Stres lędźwiowy zniknął prawie całkowicie po wsparciu odcinka lędźwiowego podkładką. (12). Co więcej, w innej publikacji zauważono, że osoby cierpiące na ból pleców rzadziej utrzymują naturalną pozycję niż te bez dolegliwości. Obie grupy (kontrolna i badawcza) siedziały prawie tyle samo czasu. Ludzie cierpiący na dyskomfort częściej mieli skifodyzowaną dolną krzywiznę (za mały dołek) (13). Nie można zapominać o tym, że ból występuje też przez pozycję głowy oraz klatki piersiowej. Pochylona głowa (często spotykana przy pracy z komputerem) powoduje zwiększenie kifozy piersiowej i nasilenie bólu. (20) Obraz 8. Wsparcie odcinka lędźwiowego za pomocą wałka. Równie dobrze można wykorzystać zwiniętą bluzę/poduszkę/półwałek. Ważne, aby faktycznie opierać się o niego tak, aby wymuszał na nas lordozę. Częstym błędem jest siedzenie z kifozą lędźwiową i jedynie oparcie o przedmiot. Trzeba wyraźnie zaznaczyć, że pokazuje się kolejny ważny element układanki, czyli miednica. Miednica jako coś, co wpływa na ułożenie kręgosłupa. To właśnie jej kontrola jest kluczowym elementem do zachowania lordozy lędźwiowej, przez co zobaczysz prace nad nią w każdym programie rehabilitacyjnych. Jeden z testów polegający na zgromadzeniu 30 zdrowych ochotników i zrobieniu im 5 zdjęć RTG w 5 różnych pozycjach jasno stwierdził, że miednica faktycznie ma wpływ na wygląd lordozy lędźwiowej. Były to wariacje pozycji siedzących – z oparciem, bez, na stołku, podpórką lędźwiową itd. (14) Badań o podobnym rezultacie jest więcej (15,16,17). Schemat poprawnej postawy siedząc – kontrowersje A jednak, istnieje publikacja (18), bardzo często przytaczana w tekstach wytykających błędy obecnemu schematowi, mówiąca o braku wpływu miednicy na lordozę lędźwiową. Do tego celuje w inne założenia. Zebrano 90 zdrowych obiektów badawczych bez bólu pleców. Średnia wieku wynosiła 54 lata. Zastosowano wiele liniowych regresji, by ocenić związek nachylenia miednicy a wielkość lordozy lędźwiowej (LL) w pozycji stojącej oraz związek tego z wiekiem, masą ciała, płcią, aktywnością fizyczną, długością mięśni zginaczy bioder itd. Okazało się że wydolność mięśni brzucha była powiązana z lordozą u kobiet, ale nie u mężczyzn. Do tego w staniu LL była połączona jedynie z długością mięśni brzucha tylko u kobiet, natomiast u mężczyzn dodatkowo w grę wchodziły zginacze oraz aktywność fizyczna. Konkludując – należy zakwestionować rozciąganie zginaczy biodra oraz wzmacnianie mięśni brzucha w celu przywrócenia „prawidłowej postawy” O co chodzi w ostatnim zdaniu? Jak zrobić lordozę – mechanizm pracy miednicy Siedzenie może powodować zmianę postawy (m.in. hiperlordozę albo plecy płaskie)– z racji tego, że to właśnie miednica ma odpowiadać za ułożenie odcinka lędźwiowego, a nawet głowy (19). By to zrozumieć trzeba poznać jakie mięśnie wpływają na nasze biodra. W skrócie, mamy dwie grupy – prostowniki i zginacze biodra. Zginacze to Biodrowo-lędźwiowy i m.prosty uda, a prostowniki – pośladkowy wielki, dwugłowy (ogólnie grupa kulszowo goleniowa) uda oraz prosty brzucha. Możesz je sobie wyobrazić jako nici, a miednicę jako marionetkę. Obraz 9. Po lewej powstawanie lordozy, pogłębianie łuku w dole pleców. Po prawej proces odwrotny – niwelowanie krzywizny. Oba zjawiska w ekstremach uważane są za niezdrowe, najlepsze jest optimum, czyli równowaga mięśniowa utrzymująca miednicę w miejscu. Rozumując takim torem, zaleca się aby pacjent z hiperlordozą  wzmacniał osłabione prostowniki i rozciągał spięte zginacze. A dziś uważa się, że hiperlordoza powstaje głównie od siedzenia. I tym obszarem zajęli się naukowcy, prezentując m.in. wyniki testu, przeprowadzonego na 300 mężczyznach. Po sprawdzeniu ich pod wieloma kątami – masy ciała, wzrostu, wskaźnika davenport, balansu, zakresu ruchu itd. okazało się, że Ci cierpiący na ból pleców mieli silniejsze zginacze biodra od prostowników. Do tego zakres ruchu w wyproście był ograniczony (a to ta pozycja potrafi uchronić przed bólem, ponieważ redukuje stres w stawach międzykręgowych (25), wyprost zwiększa dołek w dole pleców). Nie tylko tutaj okazało się, że ludzie z bólem pleców mają mniejszy zakres ruchu w pozycji wyprostu. Być może siedzący tryb życia oduczył ich tego ruchu, przez co, nie są w stanie nawet przez chwilę przybrać tej bezpieczniejszej pozycji (26).  Jednak, co warto zaznaczyć, sami badacze pisali, że nie wykazano typowego wzorca nieprawidłowości (48). Z kolei inna publikacja, wskazywała ponownie na brak balansu